La Loi du 13 août 2004 a créé une aide financière pour les personnes en difficulté qui souhaiteraient souscrire ou continuer à bénéficier d'une complémentaire santé. Cette aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) nommée dans la loi " crédit d'impôt " est réservée aux personnes n'excédant pas plus de 35% le plafond d'attribution de la CMU-C.

L'article L-863-6 du code de la sécurité sociale modifié par l'article 56 de la loi de financement de sécurité sociale pour 2014 prévoit une mise en concurrence des organismes complémentaires proposant une couverture santé aux bénéficiaires de l'ACS.

Le décret N° 2014-1144 du 8 octobre 2014 relatif à la mise en concurrence des organismes complémentaires proposant une couverture santé aux bénéficiaires de l'ACS fixe les conditions dans lesquelles l'Etat pourra sélectionner les contrats éligibles à l'aide (contrats complémentaires ACS encadrés de type A, B ou C). Onze offres ont été référencés ⁽¹⁾.

Vis-à-vis de la complémentaire, un bénéficiaire de l'ACS peut se trouver dans trois situations :

• Il n'a pas choisi de complémentaire
• Il a choisi un contrat complémentaire non encadré (il est bien bénéficiaire de l'ACS, au sens des droits AMO, mais ne le met pas à profit dans l'acquisition de sa complémentaire)
• Il a choisi un contrat complémentaire encadré et bénéficie de ce fait des droits liés à ces contrats.

Tiers-payant sur la partie Obligatoire

Lorsqu'une personne bénéficie de l'ACS, l'AMO lui remet une attestation de droit " ACS TP Social AMO ". Cette attestation lui permet de bénéficier du tiers-payant sur la part AMO par tous les prestataires de soins conventionnés.

Tiers-payant complémentaire

Avec l'attestation de droit le bénéficiaire de l'ACS peut se présenter auprès d'un organisme complémentaire référencé pour choisir son contrat complémentaire.

La dispensation d'avance de frais sur la part complémentaire suit les règles suivantes :

- Si le bénéficiaire de l'ACS a souscrit un contrat complémentaire "NON ENCADRE", le tiers-payant peut-être proposé selon le contexte conventionnel existant avec la complémentaire (mais pas au titre de l'ACS).

- SI le bénéficiaire de l'ACS a souscrit un contrat complémentaire "ENCADRE", le tiers-payant doit être proposé selon une modalité au choix du prestataire de soins (1/3 Payant COORDONNE PAR l'AMO ou 1/3 PAYANT COMPLEMENTAIRE STANDARD).

Les attestations et supports de tiers-payant ACS

Lorsqu'un bénéficiaire a choisi un contrat ACS (trois contrats-types possibles : A, B et C) auprès d'un organisme complémentaire référencé, il est doté :

- D'une attestation de tiers-payant délivrée par sa complémentaire (attestation similaire à celles existantes avec les réelles garanties du contrat complémentaire)

- D'une attestation de droit " Tiers-Payant Intégral - Aide pour une complémentaire santé (ACS) " délivrée par l'AMO. S'il met à jour sa carte Vitale, un numéro de mutuelle correspondant au contrat complémentaire choisi est inscrit en carte.

Période de validité des droits à l'ACS

Si le bénéficiaire du dispositif ACS est identifié à partir des informations AMO en carte Vitale (code service AMO bénéficiaire), la période de validité des droits est déterminée à partir des dates de début et de fin de service AMO bénéficiaire.

En l'absence de code service AMO bénéficiaire en carte Vitale, la situation est identifiée à partir des informations contenues dans la zone mutuelle. La période de validité des droits est déterminée à partir des dates mentionnées dans cette zone.

Enfin, la période de validité des droits peut être lue à partir de l'attestation AMO.

Choix de la procédure de tiers-payant ACS par le praticien

Pour les contrats encadrés, la liberté de choix est offerte au praticien sur les modalités de pratique du tiers-payant complémentaire :

Lorsqu'un patient se présente avec tous ces supports ACS, deux cas possibles :

• SOIT Le praticien opte pour le tiers-payant standard (éclatement vers l'AMO et l'AMC)
• SOIT Le praticien opte pour le tiers-payant coordonné par l'AMO.

Ce choix du praticien est réalisé lors de l'installation du logiciel (il peut le changer exceptionnellement pour une facture ou plus globalement).

A - Procédure de tiers-payant standard

Si le praticien a opté pour le tiers-payant standard, il prend la carte Vitale (part AMO) et l'attestation complémentaire du patient (Celle délivrée par la complémentaire) et pratique le tiers-payant comme aujourd'hui, sur la base des droits complémentaires à tiers-payant écrits sur son attestation complémentaire (numéro d'organisme figurant sur l'attestation dans la facture et type de contrat à 99).

B - Procédure de tiers-payant coordonné AMO

Si le praticien a opté pour le tiers-payant coordonné AMO, il prend la carte Vitale du patient et, si nécessaire, son attestation de droit " TPI-ACS " délivrée par l'AMO (notamment si la carte Vitale n'est pas à jour).

Si la carte Vitale est à jour, le numéro d'organisme de la zone mutuelle correspond au type de contrat ACS choisi (A, B ou C).
Si la carte Vitale n'est pas à jour, ce numéro (correspondant au type de contrat) est à prendre sur l'attestation de droit " TPI-ACS " délivrée par l'AMO.
Dans cette situation, le calcul de la part complémentaire est réalisé selon les seuils minimaux de chaque type de contrat

(ATTENTION POUR LES PHARMACIES : pas de tiers-payant complémentaire possible sur le PH2 dans ce cas de figure).

Les règles de codification sont alors les suivantes :

Contrat A
- Numéro organisme : 11111119
- Type de contrat : 91

Contrat B
- Numéro organisme : 22222228
- Type de contrat : 92

Contrat C
- Numéro organisme : 33333337
- Type de contrat : 93

A la fin de préparation de la facture, le logiciel du pharmacien doit valoriser le champ " N° organisme complémentaire " de la facture à 'M'.
Les numéros 11111119, 22222228 et 33333337 ne doivent pas figurer dans la facture.

*** RECOMMANDATION RESOPHARMA *** RESOPHARMA RECOMMANDE DE CHOISIR LE TIERS-PAYANT STANDARD (SEPARATION DES PARTS AMO ET AMC), SUR LA BASE DES DROITS A TIERS-PAYANT DU SUPPORT AMC. LE PROFESSIONNEL DE SANTE DOIT DEMANDER LA CARTE VITALE ET L'ATTESTATION COMPLEMENTAIRE DU PATIENT. C'EST RESOPHARMA QUI EFFECTUERA L'ECLATEMENT DES FLUX ENTRE LE RO ET LE RC.

(1) Liste des 11 offres complémentaires sante labellisés ACS :
Les contrats sélectionnés pour une période initiale de 3 ans.
Pour toute information sur l’ACS et sur les offres sélectionnées, connectez-vous sur www.info-acs.fr